Как вылечиться по медицинскому полису

Как вылечиться по медицинскому полису
Новость

1 января 1996, 00:00
Практически каждый россиянин имеет полис обязательного медицинского страхования. Что он дает на практике?

Практически каждый россиянин имеет полис обязательного медицинского страхования. Что он дает на практике?

В соответствии с законом "О медицинском страховании граждан РФ" "...обязательное медицинское страхование... обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС...". Отсюда следует, что если у вас есть полис ОМС, значит, есть доступ в любое, в том числе лучшее, медицинское учреждение страны, независимо от того, где вы живете и каковы ваши материальные возможности.

Попробуем разобраться, что здесь миф, а что действительность. По закону. Равные для всех возможности получения помощи.

В действительности. Ни для кого не секрет, что существуют привилегированные больницы и поликлиники для федеральных государственных служащих и членов их семей. Есть ведомственные медицинские учреждения для сотрудников министерств, ведомств, комитетов и отдельных организаций. Существует здравоохранение для всех остальных граждан - районные и участковые больницы и поликлиники. Где прописан, там и лечишься.

Однако. Действующую систему "прописанности" можно преодолеть. Можно настоять на обследовании и лечении в специализированном федеральном центре, клинике Минздравсоцразвития или РАМН. Для этого нужно направление. Получить его бывает не так просто (документы проходят ряд инстанций: лечащий врач, главврач, Минздравсоцразвития), но возможно. По закону. Полис действует на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства.

В действительности. Проблемы могут возникнуть. Медсестра в регистратуре поликлиники, увидев полис "неродного образца" и иногороднюю прописку, вполне может сказать, что ваш документ у них недействителен, поэтому бесплатно лечить вас не будут.

Однако. Как правило, такое происходит из-за неграмотности пациентов, которые не знают своих прав или не умеют ими пользоваться, и некомпетентности медицинского персонала. Хотя полисы нам выдают разные организации, работают они (т.е. полисы) одинаково. За каждого пациента лечебное учреждение получает деньги от своей страховой компании, которой выставляет счет, даже если это не ее застрахованный. А страховые компании и территориальные фонды ОМС рассчитываются между собой, переводят друг другу деньги за медицинское обслуживание своих пациентов не на своей территории.

Что делать, если вас отказываются принимать в поликлинике или больнице не по месту жительства? Обращаться с жалобой в страховую компанию, с которой работает это учреждение (ее адрес и телефоны должны быть в этом учреждении) территориальный фонд ОМС, местные органы управления здравоохранения. По закону. Полис гарантирует получение медицинских услуг, соответствующих территориальной программе ОМС.

В действительности. В программе ОМС дается перечень видов помощи, куда входит первичная медико-санитарная помощь в полном объеме, специализированная амбулаторно-поликлиническая и стационарная (проще говоря, консультации узких специалистов, лабораторные анализы, процедуры, обследования, операции и т. п.). Как правило, включается и стоматология, но определенного уровня качества. Расходные материалы в стоматологии очень дороги, например, те же светоотверждаемые пломбы, денег ОМС на них не хватает.

Согласны на пломбы отечественного производства - пожалуйста, можете лечиться бесплатно. Хотите более качественные американские - придется заплатить.

Не входят в перечень дорогостоящие, высокотехнологичные медицинские программы (например, искусственная почка, коронарное шунтирование и т.п.). Кроме того, не финансируется в рамках ОМС лечение некоторых социальных заболеваний, например туберкулеза, венерологических заболеваний, СПИДа и др.

Однако. Это не значит, что, если человеку по жизненным показаниям потребуется дорогостоящая операция или лечение (в частности, операции на сердце, по пересадке органов, лечение СПИДа, гепатита и т.п.), он окажется без всякой поддержки. Такие виды помощи финансируются из бюджета края или города.

Но: косметологические, пластические операции, мануальная терапия, другие экзотические виды помощи ни средствами ОМС, ни бюджетом не оплачиваются в любом случае. По закону. Медицинская помощь предоставляется за счет средств ОМС и бюджета, т.е. бесплатно для пациентов.

В действительности. Денег ОМС хватает только на стандартный набор услуг. За качество и сервис приходится доплачивать сверх тарифов ОМС. Формально по закону это называется "дополнительные сервисные услуги". Фактически это двойное финансирование. Т.е. лечебное учреждение получает деньги от страховой компании по установленным в ОМС тарифам за каждый оказанный вид помощи плюс от пациента, который платит через кассу или другим образом. Хотя, в принципе, всю необходимую помощь на должном уровне он должен был бы получать и так.

Однако. Если вас вынудили заплатить (за анализы, процедуры, консультации специалистов), можно обратиться с жалобой в свою страховую компанию (адрес и телефон на карточке полиса). Для этого нужно иметь письменные доказательства факта оплаты.

Если по документам окажется, что лечебное учреждение получило деньги дважды за один и тот же вид помощи - от страховой компании (по выставленному ей счету в рамках ОМС) и от пациента (квитанция об оплате), страховая компания вправе наложить штрафные санкции на лечебное учреждение и потребовать вернуть пациенту деньги из больничной кассы.

В действительности. Пациентам стационаров зачастую приходится самим покупать лекарства, которых в данный момент по той или иной причине нет (или не хватает) в медучреждении.

Однако. Деньги, потраченные на лекарства и расходные материалы во время лечения в стационаре, можно вернуть. Для этого опять же нужно иметь соответствующие документы. Вот тогда вы можете предъявить больнице требование о возмещении расходов (действуйте через страховую компанию). Но тут возникнет тонкий момент. Если вам вообще отказали в лекарствах, предложили оплатить все медикаменты, тогда, конечно, можно предъявить претензии по факту невыполнения лечебным учреждением обязательств по бесплатному лечению.

Но, допустим, формально вам в больнице предлагали аналогичный препарат, может быть, не самого последнего поколения, не столь эффективный, но тем не менее... В этом случае доказать, что вам отказали в бесплатном лечении, в том числе медикаментозном, будет сложно. По закону. Страховые компании обязаны бороться с нарушениями, контролировать качество помощи и защищать права застрахованных.

В действительности. Это не всегда возможно по объективным причинам. Плановые проверки медицинской документации не могут дать информацию обо всех нарушениях. Невозможно просмотреть все медицинские карты, все истории болезни. Для этого нужно иметь еще такой же штат, как в поликлинике. Поэтому используется выборочный контроль.

Однако. Вам нужно самим проявлять активность и настойчивость, чтобы получить помощь в положенном объеме и качестве. Звоните в страховую компанию, пишите жалобы, требуйте, чтобы разобрались. Врачи-эксперты обязаны проверять достоверность и полноту лечения. В случае каких-то нарушений выставляются претензии лечебному учреждению.

Нашли опечатку в тексте? Выделите её и нажмите ctrl+enter