Полис ОМС: приморцам пластик пока недоступен

Однако всем жителям региона, имеющим бумажные полисы, доступны все виды помощи в рамках обязательного медицинского страхования

Полис ОМС давно стал неотъемлемой частью жизни гражданина Российской Федерации. Наличие этого документа означает гарантированное получение бесплатной медпомощи. Со стороны правила ОМС выглядят совершенно простыми, да и информации сейчас предостаточно. Но застрахованные лица продолжают интересоваться нюансами системы и искать выходы из затруднительных ситуаций.

В Приморском крае Программа «Развитие здравоохранения Приморского края на 2013-2020 годы» четко прописывает нормы и правила оказания гражданам медицинской помощи, а за реализацией закона и равенством граждан следит Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В функции организации входят участие в разработке территориальных программ, определение тарифов на оплату медпомощи, предъявление требований к страхователю и другие обязанности. Кроме того, в Приморье действует горячая линия контакт-центра, где все желающие могу задать интересующие вопросы: 8(800)100-12-88. Полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования - это документ, который подтверждает, что больной застрахован в системе ОМС. Полисы выпускаются в бумажном и пластиковом видах. Пластиковая карта содержит внутри электронный чип, куда записывается информация о застрахованном лице. На территории Приморского края из-за отсутствия необходимого оборудования пока выдаются пока только бумажные полисы. Основные правила:

- все граждане Российской Федерации должны быть застрахованы в сфере обязательного медицинского страхования и иметь полис ОМС;

- полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, независимо от места его получения;

- бесплатная медицинская помощь предоставляется гражданам в Приморском крае с полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность;

- вне территории страхования, при выезде за пределы Приморья, бесплатная медицинская помощь оказывается застрахованным гражданам в рамках действующей базовой программы ОМС;

- отсутствие полиса ОМС не является основанием для отказа в предоставлении экстренной медицинской помощи;

- полисы ОМС старого образца, выданные и действующие до 01.05.2011, действительны до их замены на полисы единого образца или универсальные электронные карты. Права и обязанности

Каждый гражданин, застрахованный в системе ОМС, имеет свои права и обязанности. Их необходимо знать, чтобы не паниковать при первых сложностях. По вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, вы можете обратиться к руководителю медицинской организации, в свою страховую медицинскую организацию, в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Проблемы с нарушением прав жителей Приморья поможет решить Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Организация работает с понедельника по пятницу с 08:30 до 17:00. Запись на личный прием производится по номеру телефона: 8 (423) 240-24-45. Вы имеете право на:

- выбор страховой медицинской организации на территории Приморского края путем подачи заявления в выбранную СМО;

- замену страховой медицинской организации, в которой ранее были застрахованы. Замена осуществляется один раз в течение года и не позднее 1 ноября. Если гражданин сменил место жительство, ФИО или компания прекратила деятельность, допускается заменять СМО чаще;

- выбор участкового врача-терапевта и врача-педиатра путём подачи заявления на имя руководителя медицинской организации. Заявление подается не чаще одного раза в год;

- получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи;

- защиту персональных данных;

- возмещение СМО ущерба из-за неисполнения обязанностей по предоставлению медпомощи;

- возмещение медорганизацией ущерба из-за неисполнения обязанностей по предоставлению медпомощи;

- защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Вы обязаны:

- при обращении за медпомощью предъявлять полис и документ, удостоверяющий личность;

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе СМО;

- уведомить свою страховую медицинскую организацию об изменении ФИО и места жительства. Сообщать об изменениях нужно в течение одного месяца со дня, когда они произошли;

- выбрать страховую медицинскую организацию по новому месту жительства в течение одного месяца.

- соблюдать режим лечения, в том числе на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Бесплатная медицинская помощь

По полису ОМС застрахованные лица получают первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, диспансеризацию и профилактические осмотры. Система обязательного медицинского страхования предполагает перечень заболеваний и состояний, когда врачи бесплатно помогают больным. Заболевания и состояния:

- инфекционные и паразитарные болезни, новообразования;

- болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;

- болезни нервной системы, крови и кроветворных органов;

- отдельные нарушения, которые вовлекают иммунный механизм, болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха, сосцевидного отростка и системы кровообращения;

- болезни органов дыхания, пищеварения и мочеполовой системы;

- болезни кожи, подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин;

- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;

- беременность, роды, послеродовой период и аборты;

- отдельные состояния, которые возникают у детей в перинатальный период. Неправомерные действия

Межрегиональный союз медицинских страховщиков озвучил десять популярных медуслуг, за которые врачи неправомерно могут потребовать заплатить:

- исследование крови на гормоны щитовидной железы и удаление зуба;

- анестезия и первичный прием дерматолога;

- проведение бесплатного МРТ/КТ в сроки ранее, чем через 1-2 месяца;

- приобретение расходных материалов для оперативного лечения травм, заболеваний костно-мышечного аппарата. Например, металлические пластины с комплектующими или эндопротезы;

- приобретение интраокулярных линз (искусственного хрусталика) при оперативном лечении катаракты глаза;

- предложение дополнительного (второго или третьего) вида физиолечения. Например, электрофорез бесплатно, а УВЧ или УФО платно.

- приобретение лекарственных средств по рекомендации лечащего врача в период пребывания в стационаре;

- предложение оплаты курса массажа или занятий лечебной физкультурой по медицинским показаниям.

При недовольстве гражданина качеством медицинского обслуживания, ему нужно обратиться в ту организацию СМО, где он застрахован. В Приморском крае в системе ОМС работают две организации - «Восточно-страховой альянс» и Страховая группа «Спасские ворота-М». Полис ОМС в отпуске

ТФОМС напоминает: полис ОМС обеспечит путешественникам бесплатную экстренную медпомощь и облегчит работу врачам, если болезнь настигла вне территории страхования. Перед отпуском:

- возьмите полис ОМС, когда отправляетесь в любую поездку по России;

- если вы давно не использовали полис ОМС, позвоните на «горячую» линию своей страховой компании и уточните, действует ли еще документ. Телефон СМО указан на полисе;

- если полис оказался недействительным, оформите новый. Для этого достаточно обратиться в любую страховую компанию, которая работает в системе ОМС. Спланируйте свой визит в страховую компанию за полтора месяца до предполагаемой поездки;

- запишите телефон горячей своей страховой компании, чтобы при необходимости оперативно получить квалифицированную консультацию специалистов. В отпуске:

- предъявив полис, вы имеет право на получение бесплатной помощи в поликлинике или больнице, которая работает в системе ОМС;

- при ухудшении состояния здоровья вы также можете обратиться за скорой экстренной или неотложной медпомощью, а также амбулаторной медпомощью;

- если в медицинском учреждении вас потребовали оплатить услуги или отказали в помощи, обратитесь к руководителю медицинской организации или позвоните в свою страховую компанию;

- если вы планируете надолго уехать в другой регион и знаете, что в это время может понадобиться плановая медпомощь, прикрепитесь к поликлинике по месту пребывания.

Стоит также помнить, что оплата медицинской помощи, оказанной гражданину РФ за пределами России, осуществляются согласно условиям договора об оказании медицинских услуг, договора добровольного страхования (страхового полиса) или иного документа, предусматривающего оплату и возмещение расходов на оплату медицинской помощи за рубежом.

В страховых организациях обращают внимание, что в случае отсутствия указанных документов, расходы на оказание медицинской помощи, в том числе в экстренной и неотложной формах, за пределами РФ несет сам гражданин или заинтересованные лица.

И последний совет от «Журнала Здоровья»: внимательно изучите эту информацию, следуйте правилам - они помогут вам избежать неприятных ситуаций. И, конечно же, будьте здоровы!

Ирина МЕДВЕДЕВА, фото Анжелы ПАВЛОВОЙ.

"Журнал Здоровья", № 5, сентябрь, 2018 г.