Стало известно, сколько стоит бесплатная медпомощь

Бесплатная медицинская помощь, получить которую в соответствии с Конституцией может каждый гражданин России, как известно, отнюдь не бесплатна – ее стоимость в зависимости от вида и сложности компенсируется федеральным и региональным бюджетами и – по большей части – Фондом обязательного медицинского страхования.

О том, как развивается система здравоохранения Приморья в соответствии с краевой программой, из чего складываются затраты на бесплатный пакет услуг по полису ОМС на рядового приморца, и сколько стоит обычное обращение к врачу, Деловой газете «Золотой Рог» рассказала директор ТФОМС Приморского края Елена АГАФОНОВА.

– Елена Геннадьевна, какие медицинские услуги имеет право получить владелец полиса ОМС и какие финансовые затраты на их реализацию предусматриваются в 2016 году в Приморском крае?

– Перечень заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается за счет средств ОМС, определяется программой государственных гарантий. Ежегодно выходит соответствующее постановление правительства, и с каждым годом в программу обязательного медицинского страхования погружаются более сложные и затратные методы обследования и лечения. Исключение составляют так называемые социально значимые заболевания: туберкулез, психиатрия, наркология, венерология, паллиативная помощь, лечение которых финансирует государство за счет бюджетных средств, а все остальное – профили, которые оплачиваются средствами ОМС.

С помощью системы ОМС государство ликвидировало межбюджетные барьеры, связанные с разной финансовой наполняемостью бюджетов регионов, обеспечив жителям различных субъектов равные права на доступ к медицинским услугам. Постановлением правительства РФ № 462 от 5.05.2012 года определен единый по всей стране норматив финансирования на одного застрахованного, в 2016 году он составляет 8 438,9 рубля (в 2015 году – 8 260,7 рубля), кроме того, коэффициентом дифференциации для разных регионов учитывается разница в оплате труда с особыми климатическими условиями. Для Приморского края этот коэффициент составляет 1,392. Таким образом, на одного застрахованного в Приморье в 2016 году направляется 11 746,95 руб.

По состоянию на 1 апреля 2015 года в едином регистре застрахованных на территории Приморского края числится 1 884 904 человека, с учетом этого субвенция, которую территориальный фонд ОМС получит из федерального фонда, составит 22,142 млрд рублей (в 2015 году – 22,3 млрд рублей).

– Краевая составляющая в этой весьма значительной сумме имеется?

– Все средства ТФОМС получает из бюджета федерального фонда, хотя почти половину этих затрат действительно компенсирует бюджет Приморского края - это обязательства в виде платежа за неработающее население. Так, в 2015 году бюджет Приморского края выплатил ФОМС за неработающее население свыше 11,7 млрд рублей, в нынешнем – эта сумма составит 10,9 млрд рублей. И здесь встает очень важная проблема «серой» занятости и зарплаты в конвертах, поскольку она напрямую влияет на участие краевого бюджета в софинансировании обязательного медицинского страхования за неработающих граждан (дети, пенсионеры, инвалиды, трудоспособные, но работающие не по трудовому договору). Чем больше каждый работодатель скрывает своих работников, которые в итоге идентифицируются как неработающие, тем выше отчисления краевого бюджета на медстрахование неработающих граждан, а значит, тем меньше финансовых возможностей для улучшения социальной сферы остается в субъекте.

– Елена Геннадьевна, давайте посмотрим на нормативные объемы оказания медицинской помощи на одного застрахованного.

– Таких нормативов достаточно много, они рассчитываются на одного человека в год и одинаковы на территории всей страны. Так, например, количество вызовов скорой помощи составляет 0,318 раза, посещений с целью профилактики медучреждения – 2,3, обращений в связи с заболеванием – 1,98 раза (это значит, человек несколько раз придет к терапевту и пройдет курс лечения в амбулаторных условиях до выздоровления). Среди других нормативов – посещение ЛПУ с неотложной целью – 0,56 раза, дневные стационары - 0,06, стационары (случаи госпитализации) – 0,17214, то есть каждый седьмой застрахованный может быть госпитализирован. Но ни в коем случае не должен! Вся система настроена на поддержание здоровья, но в случае болезни государство запланировало на него определенные объемы помощи.

Эти цифры свидетельствует о том, что государством делается акцент на профилактику заболеваний и догоспитальную помощь в амбулаторных условиях.

И здесь очень важная задача фонда обязательного медицинского страхования – сбалансировать интересы гражданина и потребности лечебного учреждения, обеспечив его финансовую устойчивость. Каждый пациент заинтересован в привлечении на себя максимального числа услуг, но страховой принцип на то и страховой, что один пациент будет нуждаться в большем объеме более дорогостоящих услуг, а другой, может быть, и вообще за год не обратиться в поликлинику. Поэтому очень важно с помощью всех участников страхования: пациента, его работодателя, лечебного учреждения, территориального фонда ОМС, страховых организаций – найти социально значимые точки приложения, те, которые наибольшим образом отвечают в целом за здоровье нации, чтобы сконцентрировать деньги там, где они дадут наибольший социальный эффект.

Мне очень нравится математический принцип «необходимое и достаточное условие», он важен и в обыденной жизни, особенно, когда приходится делить деньги. В соответствии с ним каждому пациенту должно быть предоставлено необходимое количество услуг и достаточное для того чтобы вовремя выявить, правильно поставить диагноз и вылечить во всех случаях, когда это возможно. И важно, чтобы на каждом уровне взаимодействия каждый понимал свою значимость в этом наборе необходимого и достаточного, и там, где для постановки диагноза достаточно рентгеновского снимка, не назначал компьютерную томографию. Но чтобы и пациент занимался профилактикой собственного здоровья, и, если ему дана такая возможность, не пренебрегал ею и поэтапно проходил диспансеризацию.

Понятно, что не может быть предоставлено все сейчас и немедленно, поэтому сроки ожидания медицинской помощи четко прописаны в программе госгарантий: для посещения узкого специалиста – не больше двух недель, МРТ – не больше 30-ти и т.д. Мы контролируем их исполнение.

– Насколько известно, теперь ФОМС участвует в финансировании специализированной и высокотехнологичной помощи?

– До 2015 года высокотехнологичная (читай – высокозатратная) – помощь осуществлялась за счет бюджетных обязательств. В прошлом году государством было приято решение разделить ее на два перечня. В одном (очень сложные операции, например, трансплантология) так и остались виды помощи, осуществляемые через федеральные клиники, квоты Минздрава. В другой перечень вошли виды, доступные для учреждений субъектов федерации на третьем уровне оказания медицинской помощи. Это установка различных металлоконструкций, протезов, кардиостимуляторов, определенные пластики (например, пищевода) – те технологии, которые врачи региона освоили достаточно хорошо. Теперь они оплачиваются из средств ОМС. В 2016 году еще 50 сложных методов лечения погружены в систему ОМС, в их числе ЭКО, высокие технологии в акушерстве и гинекологии, неонатологии, сложные онкологические, нейрохирургические операции. Полный перечень содержится в постановлении правительства РФ №1382 от 19.12.2015 года «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».

– Одно время обсуждалась инициатива по информированию пациентов о стоимости бесплатных услуг, она прижилась?

– Действительно, в некоторых поликлиниках пациентам выдавались справки о стоимости услуг, которые носили уведомительный характер и не подразумевали возмещения расходов. Организаторам данной инициативы было важно донести до пациента информацию о том, во сколько государству обходится медицинская помощь, которую все воспринимают как бесплатную. С одной стороны, это контроль за лечебными организациями со стороны пациента, что немаловажно, но с другой – формирование некой материальной ответственности человека за сохранение собственного здоровья. Но такая работа отвлекает силы медицинского персонала от самого главного – оказания помощи. Теперь информацию о стоимости услуги можно получить в своей страховой компании, обратившись туда лично или через Интернет.

– Довольно часто пациентам предлагают оплатить медицинскую услугу, которая, казалось бы, должна предоставляться бесплатно. Что в таком случае вы рекомендуете делать?

– Еще раз хочу подчеркнуть, что пациент по полису ОМС может получить очень широкий перечень услуг, только это должно быть с обязательным направлением врача. Именно поэтому совместно с департаментом здравоохранения мы много внимания уделяем так называемой маршрутизации больных. И каждый лечащий врач в поликлинике первичного звена или при отсутствии возможности в условиях собственного учреждения, или в сложном случае должен направить пациента к специалистам на более высокий уровень оказания медицинской помощи, где также прием осуществляется бесплатно.

Если вы не получили такой рекомендации от врача, или вам предложили оплатить услугу, обратитесь к заведующему поликлиникой, позвоните в собственную страховую компанию или к нам, в ТФОМС ПК. Здесь вы получите исчерпывающий ответ. Борьба с необоснованной платностью ведется, и если мы устанавливаем, что с пациента неправомерно взяли деньги, мы обязываем учреждения их возвратить.

Ирина БАРАННИК. Газета «Золотой Рог», Владивосток.